כל מה שצריך לדעת על תביעות סיעוד

בשלב כלשהו בחייכם יציעו לכם ביטוח סיעודי עבורכם או עבור הוריכם. רוב הסיכויים שתבינו כי מדובר במוצר שכדאי לכם לרכוש, שהרי כבר נאמר לא פעם, כי החיים אינם צפויים וגם אנשים בריאים וצעירים, לא כל שכן הורינו המבוגרים, עלולים לחוות פגיעה משמעותית בבריאותם מסיבות שונות. גם אם לא תתעמקו בעיקרי הביטוח הסיעודי, שהוצע לכם, במיוחד, תרגישו כבר שדאגתם לגב תומך בימים קשים. אבל, חוץ מהידיעה שעשיתם טוב עבור העתיד שלכם, מה בדיוק המשמעות של ביטוח סיעודי? איך תוכלו לתבוע אותו ובאילו תנאים? הנה התשובות לפניכם.

מהו ביטוח סיעודי

נכון להיום חברות הביטוח מציעות ביטוח סיעודי, לצידן של קופות החולים. המשמעות היא לאפשר למי שיוכר כסיעודי בעקבות תשישות נפש כמו מחלת אלצהיימר או דמנציה, או בשל כשל גופני כלשהו כמחלה וכדומה.
כמובן שרצוי לקרוא היטב את תנאי הפוליסה כדי להבין בדיוק מהי המשמעות של "סיעודי", כשלרוב מתייחסות תביעות סיעוד למצב בו המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי מחצית מפעולות היום יום כהלבשה, רחצה, קימה ושכיבה, ניידות, שליטה על סוגרים, אכילה ושתייה.

מתן מעמד "סיעודי" למבוטח שלא הצליח לעשות לפחות 3 מתוך הפעולות הללו, יאפשר לו על פי הפוליסה קבלת פיצוי חודשי למשך תקופה מוגדרת, או קצבה חודשית קבועה וזאת בהתאם לתנאי הפוליסה.
קיים הבדל בין ביטוח זה לבין גמלת הסיעוד המשולמת על ידי הביטוח הלאומי והמותנית במצב כלכלי ומתייחסת לכמות העבודה הנדרשת לטיפול באדם הנמצא במצב "סיעודי".

כיצד קובעים מצב "סיעודי" למבוטח

הגשת תביעת סיעוד מחייבת פניה לחברת הביטוח יחד עם מסמכים רפואיים המתייחסים למצב הרפואי, הבריאותי והתיפקודי של המבוטח, ותלותו באחרים, והערכה של הביטוח הלאומי.
חברות הביטוח לרוב פונות בשלב זה אל קופת החולים, בתי החולים והביטוח הלאומי כדי לאסוף חומר רפואי המעיד על מצבו התפקודי של המבוטח.

במקרים מסוימים שולחת חברת הביטוח אחות או רופא מטעמה לבית המבוטח כדי לבצע הערכה תפקודית. במקרה הזה יעריך איש הביטוח את יכולתו של המבוטח לבצע פעולות בסיסיות ויבחן את מידת הזדקקותו לאחרים.
אם מדובר במקרה של תשישות נפש תערך למבוטח בדיקה קוגניטיבית שתבדוק את מידת השיפוט וההתמצאות שלו, ורמת הזיכרון שלו.

זכויות המבוטח ותקפותן

תביעות סיעוד ניתנות להגשה עבור שלוש שנים בלבד שבהן הפך המבוטח לסיעודי. הפיצוי יכול בהחלט להינתן באופן רטרואקטיבי, כלומר גם אם האדם הפך לסיעודי זמן מה קודם לכן.
כמו-כן, ניתן להגיש תביעה כזו לאחר פטירה במידה ויש מסמכים התומכים בכך. בשני המקרים הפיצוי הוא לשלוש שנים בלבד.

לכל מידע או סיוע נוסף בנושא אתם מוזמנים לפנות אל  עו"ד תומר לרנר המתמחה בהגשת תביעות סיעוד מול חברות הביטוח, ביסודיות מקצועיות וללא פשרות.